聯合國宣言呼籲解決抗生素的抗藥性問題
議題背景：
臺灣緊跟國際趨勢，行政院今年7月已核定「國家級防疫一體抗生素抗藥性管理行動計畫」，預計114年將正式執行，將投入2億元，設定5年內的目標是成人用抗生素用量減5%，以及超級細菌「鮑氏不動桿菌（CRAB）」感染下降10%。然而，目前要達成這些目標，需要哪些條件？實際執行時可能會如何影響醫療團隊與一般公眾，以及如何評估合理的抗生素種類與用量，都非常需要研究抗生素、抗藥性微生物的科學家觀點，作為我們討論抗藥性議題時可靠的參考資訊。台灣科技媒體中心邀請研究抗生素與抗藥性與微生物的專家解析。
什麼是抗生素抗藥性？
當抗菌的藥物（例如抗生素）不能再像先前一樣抑制細菌、病毒、真菌和寄生蟲等微生物時，就是微生物產生了抗藥性。根據世界衛生組織（WHO）提供的資訊，由於抗藥性，使抗菌藥物無效，感染變得難以治療或無法治療，會增加疾病傳播、疾病惡化與死亡的風險。
聯合國的宣言說了什麼？
這份宣言承諾提供持續的資金，以利支持各國制定處理抗藥性問題的國家行動計劃與行動，並設定了以下三個領域的目標：
人類的健康：2030年前，全球用於人類健康的抗生素中，應至少70%屬於副作用相對較小，較不容易引起抗藥性的種類（WHO Access類別）。要促進各國可公平的取得抗生素並適當使用。
農業與動物的健康：優先考慮實施預防和控制感染的措施並給予資金協助，並結合動物疫苗接種計劃、更好的飼養方式、生物安全以及水、衛生和清潔的措施等，達到在2030年前，減少全球農業食品系統中抗菌藥物的使用量。
環境：呼籲防止和解決抗生素排放到環境中的問題、增加抗生素抗藥性對環境影響的研究，並採取行動解決主要的抗生素污染來源。同時鼓勵各國在2030年前，回報抗生素抗藥性、抗生素使用狀況的監測數據，要求95%的國家需報告每年執行抗生素抗藥性國家行動計劃的情形。
相關資料：
WHO與聯合國新聞稿：World leaders commit to decisive action on antimicrobial resistance
聯合國的抗生素抗藥性資訊：Invisible killer: What is antimicrobial resistance
WHO的抗生素抗藥性資訊：Antimicrobial resistance
聯合國抗生素抗藥性高階會議：UN General Assembly High-Level Meeting on antimicrobial resistance 2024
聯合國抗生素抗藥性高階會議批准宣言：Political Declaration of the High-level Meeting on Antimicrobial Resistance
專家怎麼說？
2024年09月28日
國家衛生研究院感染症與疫苗研究所副研究員級主治醫師 郭書辰
國家衛生研究院感染症與疫苗研究所所長 陳宜君
1. 為什麼我們需要投入資源以減少抗藥性的問題？抗生素的抗藥性帶來什麼危害？
據估計，2021年全球與抗藥性有關聯的死亡人數為5百萬人[1]，而且逐年增加，2050年將達到八百萬人，另一篇研究[2]估計在2015-2035年間，全球人類平均壽命將因為抗藥性而減損1.8年，醫療花費將可達到每年4.12億美金，而因病無法工作等所造成的社會成本，每年將高達4.43億美金。抗藥性的影響也不僅止於人類，畜牧業使用的抗生素佔比高達七成，亞洲畜牧業的抗生素用量增長快速[3,4]。世界銀行（World Bank）估計，截至2050年，每年全球畜牧產量會因為抗藥性降低3-8%[5]。
抗藥性的危害很大且逐年增加，但它是可以控制的，而且極具成本效益（CP值高）。估計在2020-2050年間，若投入1.4兆美金，即可節省9兆美金的醫療費用[2]，因此世界衛生組織早在2000年時已呼籲各國正視抗生素抗藥性的嚴重性，2015年推出全球抗生素抗藥性行動方案，後續也提出重點抗藥性細菌與黴菌，作為各國研究與監測的目標。
台灣也針對抗藥性推展一系列行動，從2016年，衛生福利部發布的《2025衛生福利政策白皮書》將有效減少抗生素使用、降低抗藥性和減少醫療相關感染事件列為政策目標。2021年，政府推動《國家因應細菌抗藥性行動方案（2021-2025）》，設立了具體的目標與績效指標，今（2024）年更核定《國家級防疫一體抗生素抗藥性管理行動計畫》，投注更多資源對抗抗藥性。
2. 台灣若要在五年內減少成人用抗生素的總量，同時降低超級細菌的感染，需要哪些條件？有哪些限制和面臨的挑戰？
隨著醫療進步，免疫力較差與年長者的人數逐年上升，這些族群容易受到細菌感染，感染後往往無法自行痊癒而需要使用抗生素治療，然而抗生素是兩面刃，它一方面可以治療病人，但會造成後續的抗藥性，抗生素用得越多，抗藥性的機率越高。如果細菌獲得抗藥性，它也會藉由不同人之間的接觸而傳遞。通常抗藥菌會潛伏在宿主體內，等宿主體弱，才造成感染。
了解抗藥性形成與傳播後，我們可以藉由改善這些易受感染族群的健康以預防感染，例如健康促進、鼓勵施打疫苗等，可以對抗抗藥性。第二，優化抗生素管理（antimicrobial stewardship），抗生素要用在刀口上，精準使用有效抗生素而不是濫用，就可以避免抗藥性持續產生。目前在醫院，有感染科與感染管制單位在管控重要的抗生素，同時每月監測院內使用抗生素的總量與抗藥性趨勢。在社區（診所），健保需嚴格管制重要抗生素的使用。第三，阻斷傳播，例如落實手部衛生及組合式照護（care bundle）以避免醫療照護相關感染。
但當前對抗抗藥性，也遇到許多困境，包括：
(1) 易受感染的族群增加：老人與免疫不好的病人越來越多，當感染越多，抗生素使用也會變多，越可能產生抗藥性。
(2) 醫院之外的抗生素使用難以管理：診所使用簡表或自費，開立抗生素就不受健保署管控。農漁畜牧業使用的抗生素量大，其影響更複雜。
(3) 醫院專業人力不足：文獻指出護病比的高低，會影響抗藥性的比例。缺乏感染管制人力，會導致難以控制抗藥性的傳播。感染科醫師負責管控抗生素的使用，但近年報考感染科的人數逐漸減少。
(4) 民眾就醫、住院比率過高：與醫療院所接觸越多，抗藥性越容易傳播，因此人滿為患的門診與爆滿的住院急診病人都促成了抗藥性傳播。
(5) 民眾對於抗藥性警覺與識能不足，對於抗藥性議題較不重視：民眾生活上較少遇到抗藥性問題，但需要手術、免疫較差、或年長的病人遇到抗藥性的例子，不勝枚舉。例如，人工關節手術很成功，但若感染抗藥性的菌株，需要長期打抗生素，甚至要一次又一次地手術清創。又例如，癌症治療對腫瘤效果很好，但因為常進出醫院，而感染抗藥性細菌，最後因為抗藥性細菌感染而死亡。安養院的居民也常因為尿道感染或肺炎而住院。
3. 若要減少因為抗藥性而帶來的生命與經濟損失，可能還需要納入哪些領域的專家一起討論？
對抗抗藥性的方法牽涉很廣，包含教育、個人健康識能、感染控制、新藥研發、疫苗政策等，牽涉各種專業，因此，不僅需要各種醫療人員配合，也需要納入政策制定者、農業、公共衛生、學界、產業、等各領域一起討論。
2024年09月29日
臺北醫學大學醫學資訊研究所教授 吳育瑋
抗生素抗藥性問題不僅現在已相當嚴重，未來十至二十年內將越來越難以控制，因此我相當認同且稱許行政院在聯合國召開抗生素抗藥性高峰會議後，迅速草擬抗生素抗藥性管理行動計畫，並制定目標在五年內減少成人抗生素使用總量，以及降低超級細菌感染比例。
雖然我樂見行政院制訂抗藥性管理計畫，但要降低抗生素使用以及超級細菌的比例，並不是件容易的事。最主要的關鍵，在於國人是否認知到細菌產生抗藥性的嚴重性。我覺得最困難的，是如何教育病患細菌抗藥性的嚴重性，以及追蹤病患是否遵照醫囑，定時定量服用抗生素。一旦不遵照醫囑定時服用抗生素，細菌很容易在這個過程中產生抗藥性，並直接導致抗生素無效。
我認為政府單位或醫療單位應該要投注資源，開發用藥提醒系統，定時提醒病患服用抗生素。只要大部分的民眾都能夠遵照醫囑服用抗生素，細菌抗藥性的增加程度就可以減緩，可以降低臨床上給的抗生素無效的機率，減少每年抗生素用藥的總量。而且，控制住細菌抗藥性，代表控制住超級細菌的比例，進一步達到政府抗藥性管理計畫的目標。
除了讓病人能夠遵照醫囑服用抗生素以外，要從源頭減少醫師開立抗生素卻無效的問題，可開發出早期預測有效抗生素的方法。現行的醫院檢驗抗生素抗藥性的方式，通常需要至少3-7天，即使是今年7月《自然》（Nature）期刊研究提到的最新抗藥性檢測方法，也至少需要半天的時間 [6]。所以要在就醫採集檢體的當下或不久後，就知道有效的抗生素，仍然是相當嚴峻的挑戰。
要達到這個目標需要各個不同領域的專家通力合作，包括主治醫師、醫學檢驗師、生化學家、電腦科學家，以及細菌學專家等等。相信透過不同領域的專家攜手合作，以及開發出提醒病人用藥的提醒系統，我們可以控制住細菌抗藥性，並阻止超級細菌的誕生與傳播。
世界衛生組織在9/25發布的新聞稿指出，我們應該採取「大膽的行動（bold action）」阻止抗藥性的原因，是Lancet於今（2024）年9月28日發表的一篇文章指出，目前全球與細菌抗藥性有關的死亡人數已經達到約四百七十萬人，且推測在2050年，每年與抗藥性有關的死亡人數將上升至八百萬人[7]。
抗藥性的問題迫在眉睫且相當棘手，因為細菌會演化，而且速度相當快，造成細菌感染症與其他疾病最大的不同。哈佛醫學院於2016年發表在《科學》（Science）期刊上的一篇文章指出，細菌可以在很短的時間內，從無到有演化出超級抗藥性 [8]。再加上帶有抗藥性的細菌可以輕易（透過質體，plasmid）將抗藥性基因傳給其他細菌，因此只要一隻細菌演化出抗藥性，在很短的時間內整群細菌都會因為抗藥性基因的傳播而帶有抗藥性。這也表示抗生素失效，必須使用下一線的藥物。這個過程反覆發生在不同的抗生素上，導致細菌對所有抗生素都帶有抗藥性，產生超級細菌。
2024年09月29日
國立陽明交通大學生物科技系副教授 張晉源
1. 為什麼我們需要投入資源以減少抗藥性的問題？抗生素的抗藥性帶來什麼危害？
自1928年左右第一個抗生素「青黴素」被發現後，許多不同種類的抗生素相繼問世。然而，目前為止，沒有任何一種抗生素是永遠有效的。生物體會進化，細菌也會進化對抗這些抗生素。
近幾年來發現許多超級細菌（能對抗多種抗生素的耐藥菌株），抗藥性問題變成全球公共衛生的嚴重挑戰。如果不積極對抗這個問題，舊的抗生素不再有效、新的抗生素來不及研發，抗藥性菌株可能就變得無法控制，導致過去能輕易治療的感染再次變得致命，回到過去抗生素被發現之前的時代，往往只是因為小傷口的細菌感染，最後失去生命。世界衛生組織（WHO）更直言，「今日不行動，明日將無藥可醫」。
2. 台灣若要在五年內減少成人用抗生素的總量，同時降低超級細菌的感染，需要哪些條件？有哪些限制和面臨的挑戰？
合理的使用抗生素可以大大降低或減緩抗藥性菌株的生成。若要短時間內減少抗生素的使用總量，必須有政府機關的政策制定、鼓勵減少抗生素的使用，醫療體系的配合以及對症下藥，並且提升大眾對抗生素的基本認知而不濫用藥物等條件。
在公共衛生方面，WHO在2024年的抗生素抗藥性高階會議訂立更具雄心的目標，即到2030年，全球70%以上用於人類健康的抗生素，應屬於副作用相對較小、較不易引發抗藥性的WHO「Access」類抗生素（推薦做為第一或二優先使用的抗生素）。
直接面臨挑戰的將會是第一線醫療單位。目前較缺乏快速且精準的病原菌檢測技術，使臨床醫療依舊高度依賴抗生素。有時候並不是細菌感染，或是在檢測出菌種之前，因無法對症下藥，而使用無效的抗生素。例如，若為病毒感染，但沒有快速的檢測技術讓醫師即時開藥，醫師有可能開立抗菌藥物而非抗病毒藥物，導致無效的抗生素使用。
再加上抗生素種類繁多，殺菌方法不一樣，並不是一種抗生素就可以殺所以不同種類的病原菌。醫師只能用表面症狀以及自身經驗判斷是否使用抗生素，通常細菌感染時，醫師會先開立一些廣效型的抗生素，若無改善、甚至惡化，醫師可能會培養病原菌、檢測病原菌種類而開立更適當的抗生素。
若選擇不使用抗生素治療或限制抗生素類別，醫生可能會擔心病患感染的惡化，但若經年累月、廣泛使用抗生素，則會加快抗藥性菌株的生成，是很兩難的情況。
3. 如何追蹤、評估合理的抗生素種類與用量？減少抗生素使用時，可能會如何影響醫療團隊與病患？
抗生素的種類繁多，使用方法、用量、時間也不同。必須由醫師診斷、確認後才可以開始使用。因此，政府機關應當普及大眾對抗生素的基本認知，並嚴格限制非經醫療專業診斷後取得抗生素的途徑。同時，建立抗生素用藥追蹤系統，追蹤每位病患使用抗生素的情形，記錄抗生素的用量與種類，建立診斷結果與藥物選擇的資料庫。
另一方面，較重症的病患盡可能搭配病菌檢測系統，確保抗生素的種類能對症下藥，減少無效的用藥。然而，減少、限制抗生素的使用必然會讓醫療團隊在面對未知感染時更難做出決定。對病患來說，可能會擔心感染無法及時控制。我們需要更普遍的宣導抗生素的基本知識以及正確的用藥，並建立良好的溝通管道，幫助病患了解合理使用抗生素的重要性，使減少抗生素使用的同時達到治療感染性疾病最好的效果。
4. 若要減少因為抗藥性而帶來的生命與經濟損失，可能還需要納入哪些領域的專家一起討論？以及還需要哪些研究？
根據世界衛生組織（WHO）歐洲區域主任漢斯．克魯格（Hans Henri P. Kluge）博士在聯合國大會期間的發言，如果我們不執行相關對策，未來25年內，全球將有3,900萬人死於抗藥性菌株感染，相當於每分鐘有3人死亡。同時預計將使全球經濟每年額外增加4120億美元的醫療成本，並因勞動生產力損失而增加4,430億美元的損失。
要減少現階段因限制抗生素用量而帶來的生命與經濟損失，我們必須與公共衛生學家、傳染病學家、經濟學家一起討論對策，包含抗生素的公共教育、替代療法以及分析抗生素用量的短期、長期經濟影響。另一方面也需要研究與開發新型抗生素、研究抗藥性機制、發現新的標靶和治療途徑，以及開發快速診斷病原菌種類的技術，才能幫助醫師更精確地開立抗生素。
參考文獻：
[1] Collaborators GBDAR. Global burden of bacterial antimicrobial resistance 1990-2021: a systematic analysis with forecasts to 2050. Lancet 2024.
[2] Global Leaders Group on Antimicrobial Resistance. Annex to the GLG Report: Towards specific commitments and action in the response to antimicrobial resistance. 2024.
[3] Van Boeckel TP, Brower C, Gilbert M, Grenfell BT, Levin SA, Robinson TP, et al. Global trends in antimicrobial use in food animals. Proc Natl Acad Sci USA 2015;112:5649-54.
[4] Tiseo K, Huber L, Gilbert M, Robinson TP, Van Boeckel TP. Global Trends in Antimicrobial Use in Food Animals from 2017 to 2030. Antibiotics (Basel) 2020;9.
[5] World Bank. By 2050, drug-resistant infections could cause global economic damage on par with 2008 financial crisis. The World Bank, 2016.
[6] Kim et al., “Blood culture-free ultra-rapid antimicrobial susceptibility testing”, Nature, 632:893-902, 2024.
[7] GBD 2021 Antimicrobial Resistance Collaborators, “Global burden of bacterial antimicrobial resistance 1990–2021: a systematic analysis with forecasts to 2050”, The Lancet, 404(10459):1199-1226, 2024.
[8] Baym et al., “Spatiotemporal microbial evolution on antibiotic landscapes”, Science, 353(6304):1147-1151, 2016.
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