網球肘打類固醇為什麼不會好？(2)：骨關節損傷的重要角色

從上一篇文章【網球肘打類固醇為什麼不會好？(1)：韌帶撕裂傷才是元凶】中我們可以了解到網球肘除了過去認為的肌腱過度使用導致發炎之外，韌帶撕裂傷也是常見重要的疼痛原因。而除了軟組織的受傷之外，另外一個不可忽略的問題則是手肘周邊的骨關節損傷。

肱骨橈骨關節損傷

手肘關節是由上臂的肱骨和前臂的橈骨以及尺骨所構成，進而形成外側的肱骨橈骨關節(Humeral-radial joint)和內側的肱骨尺骨關節(Humeral-ulnar joint)，而外側的肱骨橈骨關節是由橈側副韌帶(Radial collateral ligament)、環狀韌帶(Annular ligament)、外側尺副韌帶（Lateral ulnar collateral ligament）這三條韌帶來共同維持關節的穩定度。

因此當上述的韌帶受傷時，也常會合併肱骨橈骨關節的受傷，甚至更嚴重也會出現關節積水的情形。此時便需要仰賴正確的超音波檢查診斷後，透過超音波導引把針頭放進關節中將積水抽出，然後再注射修復藥劑如自體血小板(PRP)等達到修復關節損傷的目的。而傳統利用觸診個案疼痛部位來進行局部注射時，一則可能診斷上不易準確診斷出肱骨橈骨關節損傷而誤以為是肌腱發炎，因此注射位置過淺導致後續治療效果不佳；二則即便診斷正確，觸診注射的精準度仍然遠不及超音波導引注射來的準確而導致注射效果打折扣。因此正確的診斷，搭配上準確的治療，一直都是再生注射治療缺一不可的成功要件。

肱骨外上髁骨刺

每次做超音波檢查時跟個案告知說手肘有長骨刺，常常很多人都會覺得很驚訝說原來手肘也會長骨刺？實際上肱骨外上髁骨刺對有在做肌肉骨骼超音波檢查的醫師來說是非常常見的問題，常常也會有很多個案感覺手肘外側的皮膚摸起來有尖尖的凸起同時有一點痛痛的，這個症狀通常就是肱骨外上髁骨刺所產生的。

肱骨外上髁骨刺本身並不一定會導致疼痛，但是若骨刺摩擦到淺層的皮膚或是刺激到表皮感覺神經時，就容易會產生疼痛。此時我們可以透過超音波導引的技術，注射藥劑在骨刺跟皮膚的中間產生一個空間來達到減少摩擦的效果；抑或是透過超音波導引神經解套注射(Ultrasound-guided nerve hydrodissection)的技術，針對表皮感覺神經進行注射，解除骨刺對神經的刺激來治療疼痛；在極少數的情況如果上述的治療仍不見改善，我們亦可透過超音波的監測下利用較粗的針頭直接將骨刺移除(聽起來就很痛對不對，但是實際上透過適當的局部麻醉，大部分個案在過程中都不會感覺到明顯的疼痛)。

骨皮質損傷

在一些類固醇重複注射次數過多的個案身上，我們就很容易觀察到骨皮質損傷的問題。個案可能會出現反覆關節腫脹，並出現異常劇烈的疼痛像是會鑽進骨頭般的疼痛。若遇到這類型的個案我們就要特別針對骨皮質損傷的部位進行處理，較輕微的個案我們可以利用體外震波治療來刺激骨皮質的自我修復，更嚴重的個案就會需要進行骨內注射(Intraosseous injection)來達到治療的效果。當然最重要還是預防勝於治療，類固醇不是不能用，而是要審慎使用，是我認為要一直放在心上時時提醒自己的原則。

談到這裡，想必你已經對網球肘這個看似簡單卻又常常治療效果不好容易復發的小毛病，有更瞭解我們臨床醫師的思考邏輯和處理方式了。下一回我們要來繼續談另一個也是非常常見造成網球肘或是外側手肘疼痛一直治療不好的原因：神經夾擠(Nerve entrapment)。

提醒您，超音波導引自體血小板(PRP)注射為自費項目，健保並無給付，私人保險部分需詢問保險服務人員是否符合理賠標準，臨床狀況是否適合注射則請與醫師詳細討論後再進行。每個人的身體都不同，對治療的反應和效果也不一樣，必須經過完整的評估和檢查後才能建議正確的治療方向。

黃景燦醫師

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