你/我是（好）公民嗎？ | 《為藥癡狂：烏克蘭的藥物、HIV與公民》書評

2022 年 10 月 7 日

「你讀過 Bulgakov 嗎？」在這本以烏克蘭藥物成癮者、醫療政策系統、診所及官僚人員為主要田野對象的民族誌裡，開篇就是這樣迷人清冷的一句問話。

註：「為藥癡狂」的翻譯參考結繩志「乌克兰书单：超越霸权之眼的民族志视角」。

「你讀過 Bulgakov[1] 嗎？」在這本以烏克蘭藥物成癮者、醫療政策系統、診所及官僚人員為主要田野對象的民族誌裡，開篇就是這樣迷人清冷的一句問話。相較之下，Narkomania: Drugs, HIV, and Citizenship in Ukraine（2019）全書所要探討的卻是曖昧含混的各種「糾纏」：

烏克蘭有近五分之一的藥物成癮者同時是HIV感染者，故艾滋病毒與阿片類藥物的成癮的雙重污名，常同時捆綁在其中一類人身上。像所有社會科學家慣常會做的退一步思考，Jennifer J. Carroll 也在「成癮」這個常用概念前退後，質疑「成癮」定義本身與哲學、生物學之間的糾纏；而協助阿片類藥物使用障礙者進行戒斷與控制的藥物輔助治療政策（medication-assisted treatment，MAT），雖由美國/全球北方的基金會主導、投入重金推行，卻在烏克蘭當地遇到重重的蘇維埃時代陰影[2] 。這些於結構上或彌留或侵入的意識形態，下落在每間診所、每個醫生與患者身上時，便造成了政治結構、社會網絡和互惠體系上更蜿蜒幽深的糾纏。Carroll 以跟蹤觀察法（shadowing）參與MAT治療公民的醫療日常，看見介於國家主權灰色地帶的吸毒公民，如何被國家、醫療體系及其他普通公民想象；看見在烏克蘭三個不同的地緣政治邊緣區——基輔的 EuroMaidan 抗議活動、俄羅斯併入的克里米亞，和東部頓巴斯地區的分離主義控制區——公民權、主權與公民權利之間的關係如何在「成癮想象」（addiction imaginary）的陪襯下，重新打破與配置，文化統一性或政治合法性的主張又如何因而成立。

書中前兩章概述了烏克蘭當代的藥物使用文化。在後蘇維埃時代下的烏克蘭，「分享的道德經濟」（moral economy of sharing）仍然佔據人們的日常生活，而蘇聯遺留下的自我監控文化，更令公民擁有強烈的同儕壓力。許多藥物成癮者便是在這樣的社會環境中接觸毒品，也在類似的理由下參與 MAT 治療（見第三章）。而全球基金、烏克蘭當局以及像 Better Together 這樣的地方組織會在治療的政策中試圖相互影響，每一方都希望讓彼此實踐某種方式符合他們喜歡的工作方式，並在行動過程中各自「召喚」了自己的社會科學網絡（例如烏克蘭衛生部對MAT病患的興趣幾乎只是掌握其行跡與控制邊緣公民）。

到第三章時，Carroll 將焦點放在醫療機構和吸毒者在臨床上的互動。在 MAT 項目中，醫生和病人都經常提到「慾望」是決定治療成功與否的最重要因素：「你們/我」需要渴望被治療、渴望健康地活下去。這種有些感性、潮濕的認知，也造成人們想象的「成癮」是消極態度的代表，是缺乏（改變自己、積極融入社會的）慾望的一種結果。於是「成癮想象」不僅與哲學、生物糾纏，更是道德與倫理的修羅場。

書後半部分追溯了藥物成癮者的社會公民身份與烏克蘭的地緣政治衝突。第四章對比了兩種政治表演，其一是全球基金聯盟與烏克蘭衛生部之間關於MAT改革的書面通信，聯盟為了推行、說服烏克蘭政府，默許了「普通公民」的社會價值高於毒品使用者，而烏克蘭政府亦傾向於強調MAT為社會「其他人」提供的好處，即通過將吸毒者關在治療機構內、遠離其他人而獲得的社會穩定（Carroll 2019:119）。另一表演是「互聯網黨」成員採用了《星際大戰》中的反派角色小人Darth Vader的角色名字——以荒誕的反諷手法鞏固其所想象的國家公民。除此以外，普京曾經的公開發言「把他們（恐怖分子）趕到屋外去」，讓在普京講話之後的幾年里，國家為保護公眾而「趕走」（rubbing out）國內敵人是一種可以想象的行為（ibid.:128）。

Carroll 在第五章中以「可分割的個體」（dividual）形容烏克蘭的邊緣公民如何在物質交換、社群環境裡被組裝完整，亦更進一步強調這些非正式的聯絡網界定了個人與國家的關係。因此，MAT 病人並不只是透過治療實現個體的「融入社會」的理想，更是為實現 khoziaistvo （國家；「主權的領域」）對公民的要求。即使用毒品的人對於「社會救贖」的慾望與承諾與烏克蘭主權國家的建構共享同一種關係（ibid.:140-142）。最後一章，透過對烏東分離主義衝突與俄羅斯吞併克里米亞對藥物使用者的政治性後果描述，Carroll帶領讀者看到新政府的政策轉變背後囊括的「可接受公民」的定義。

整本民族誌閱畢，複覺紛雜的個人敘述、公共論述與政策表達實際上並非僅僅「糾纏」而已，順藤摸瓜後仍能見到一路的脈絡與糾纏之下的縫隙：正因MAT項目幾乎都是由全球基金聯盟自主，故項目本身僅能作為預防艾滋病的基礎設施運作，而無法如願切中藥物成癮治療的網絡；但與此同時國家主權又保留了監督國際自主的MAT項目的權利，因而這些被委託的公共服務機構、醫療社工人員，都將「註定」成為「國家政策背叛者」（需準備多份診室記錄、同多個「主人」虛與委蛇）與「國家政策推動者」（無形之中加強對MAT患者的邊緣化與「慾望」敘述）。

國家史的影響似是永恆不息的潮浪，在地球的另一邊、與烏克蘭狀況相近的中國亦有照鏡般的類似狀況。在中國，一些經歷過毛澤東時代的老年「抗糖戰士」[3] 會「將糖尿病看成鬥爭目標」——毛時代的「鬥爭」論述延用在五十載的今日，並被放在了在生物身體上；而於此同時，高血糖治療病患自身對血糖控制的各種要求甚至會成為一種費孝通於社會「差序格局」中所說的「禮」（Bunkenborg 2007:54）——這或許是「慾望」的另一種中國表達：只有隱忍、規律地生活，才值得更廣泛的社會尊重；若沒有體面地努力，將失去一部分社會性公民身份。同時，在社會福利型國家，「生物公民」（biological citizenship）的權利常與國家（政策、福利系統、醫療體系、稅務關係等）糾纏；在「後社會主義」時代的中國，該詞又更多地指向了包含藥物公司的「生物官僚機構」（biobureaucracy）（ibid.:55）；而（無論是地緣空間還是政治制度上）夾在多種體系、國家之間的烏克蘭，「生物公民」的範疇顯然有更多幽微的彈性空間。

Carroll 在三四章提到了使用毒品的婦女（Women Who Used Drugs,WWUD），並列舉「母親」身份的影響。但不知是個案的偏差還是作者本身的性別視角缺失，很遺憾 Carroll 並未深入探討WWUD往往較男性更難獲得戒毒治療、艾滋病護理以及其他健康社會服務的現況（Des Jarlais 等 2009, 2013）；WWUD所經歷的治療不及時等問題亦往往源於性別化的規範（Barnard 1993，El-Bassel等人 2010）：有藥物/毒品使用史的婦女、尤其是母親及懷孕的WWUD，將被社會認為是「離經叛道」的，會面臨比男性藥物使用者更多的風險，亦被推向更邊緣的公民之位（Owczarzak 2021）。回到本篇書評的開頭，在報導者Elena問出那句話時，或許她們內心欲叩問的是另一個更淒冷的疑惑：「我，一個積極治療的我/作為女性的我，還是屬於這個國家的（好）公民嗎？」。

在 Narkomania 的最後，我們看到一個基於克里米亞的 MAT 治療計劃隨著半島被俄羅斯併吞而流產。那麼在2022年，距俄羅斯政府以「非軍事化，去納粹化」（demilitarization and denazification of Ukraine）為由入侵烏克蘭已七個多月的現在，我們更可以想象戰爭將如何席捲這群邊緣公民。文末最後一句「我們需要的變革是社會的，而不是臨床的。」（Carroll 2019:193）或許不僅適用於烏克蘭國境之內，更應由全球軍事前線引導者們反思。

註1：一位蘇聯小說家。
註2：目前的 MAT 是從「第一世界」等富裕國家帶來的，即神經生物學和道德學的生物醫學邏輯。但原蘇聯學派會認為 MAT 是一種「自毀」的行為（唯物主義邏輯影響）。
註3：中國一些藥物公司的組織內部會對高血糖患者飲食控制情況進行評選，此指積極接受治療者。

參考文獻

Barnard, M.
1993 Needle sharing in context: patterns of sharing among men and women injectors and HIV risks. Addiction 88, 805–812.
Bunkenborg,Mikkel
2007 生物公民的塑造：以北京的糖尿病人为例。中国农业大学学报（社会科学版）24(3):49-56
Carroll, Jennifer J.
2019 Narkomania Drugs, HIV, and Citizenship in Ukraine. New York: Cornell University Press.
Des Jarlais, D.C., Arasteh, K., Hagan, H., McKnight, C., Perlman, D.C., Friedman, S.R.,
2009 Persistence and change in disparities in HIV infection among injection drug users in New York city after large-scale syringe exchange programs. Am. J. Public Health 99 (S2), S445–S451.
Des Jarlais, D.C., Boltaev, A., Feelemyer, J., Bramson, H., Arasteh, K., Phillips, B.,Hagan, H.
2013 Gender Disparities in HIV Infection Among Persons Who Inject Drugs in Central Asia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Drug & Alcohol Dependence.
El-Bassel, N., Terlikbaeva, A., Pinkham, S.
2010 HIV and women who use drugs: double neglect, double risk. Lancet 376, 312–313.
Owczarzak, Jill, et al.
2021 “You're nobody without a piece of paper”: visibility, the state, and access to services among women who use drugs in Ukraine." Social Science & Medicine 269(2021): 113563.