7家医院被曝违法违规 国家医保局发布通报引关注

国家医保局通报了内蒙古自治区人民医院、江西省九江市第一人民医院、吉林省长春市中医院、河北省石家庄市人民医院、甘肃医学院附属医院、山东省济南肾病医院、黑龙江省黑河市五大连池福康医院等7家医疗机构存在超标准收费、过度诊疗、重复收费、分解收费、串换项目、超范围执业等违法违规问题。这些问题的具体表现和背后原因，以及带来的影响和应对措施如下：

具体问题

1. 超标准收费：部分医院在医疗服务中收取高于规定标准的费用，例如内蒙古自治区人民医院存在82项问题，涉及金额高达3466.7万元。

2. 过度诊疗：一些医院为患者提供不必要的医疗服务，如过度检查或治疗，导致医保基金浪费。例如，山东省济南肾病医院存在无适应症患者滥用免疫抑制药的情况。

3. 重复收费：部分医院对同一医疗服务重复收费，如透析项目中重复收取已包含的置换液费用。

4. 分解收费：将应一次性收取的费用分解成多个项目收费，以规避监管。

5. 串换项目：将非医保支付范围的项目冒充医保项目进行结算，如黑龙江省黑河市五大连池福康医院串换项目收费。

6. 超范围执业：部分医院未经批准擅自开展某些医疗活动，如超范围开展肿瘤化疗。

背后原因

1. 利益驱动：部分医疗机构为了追求更高的经济收益，故意违反医保政策，通过违规操作获取额外收入。

2. 监管不到位：一些医疗机构在自查自纠过程中敷衍应对，甚至在被发现后仍不彻底整改。

3. 制度漏洞：现行的医疗保障制度可能存在一定的漏洞，使得部分医疗机构能够钻空子进行违规操作。

带来的影响

1. 损害医保基金安全：这些违规行为直接导致医保基金的流失，增加了财政负担，影响了医保基金的可持续性。

2. 侵害患者权益：过度诊疗和重复收费等行为增加了患者的经济负担，降低了医疗服务的质量和公平性。

3. 破坏医疗行业秩序：这些违规行为扰乱了正常的医疗秩序，损害了公众对医疗系统的信任。

应对措施

1. 加强监管：国家医保局将对全国范围内定点医疗机构的自查自纠情况进行抽查复查，并对严重不到位的机构依法依规从严处理。

2. 完善制度：进一步完善医疗保障基金使用的相关法规，堵塞制度漏洞，确保医保基金的安全和合理使用。

3. 强化处罚：对于违规行为，除了追回违规所得外，还将对相关责任人进行问责，并暂停其使用医保基金的资格。

4. 提升透明度：鼓励社会监督，公开曝光典型违规案例，提高医疗机构的合规意识。

5. 加强培训和宣传：通过培训和宣传提高医务人员对医保政策的理解和执行能力，减少因无知而导致的违规行为。

通过以上措施，可以逐步遏制医疗领域的违法违规行为，维护医保基金的安全和患者的合法权益。

国家医保局发现医疗机构的违法违规行为主要通过以下几种方式：

1. 大数据筛查：国家医保局利用大数据技术进行筛查，发现了一些异常的医疗费用情况。例如，在对女性患者进行的筛查中，发现有医院为女性患者进行了前列腺磁共振成像和游离前列腺特异性抗原测定等男科类诊疗项目的医保费用，这表明存在为收费而乱开检查、设立不合理套餐收费等违规行为。

2. 飞行检查：国家医保局派出飞行检查组，对医疗机构进行突击检查。在这些检查中，发现了超标准收费、过度诊疗等问题。例如，在2024年度的飞行检查中，国家医保局公开曝光了7家存在“过度医疗”问题的医院。

3. 线索锁定和复查抽查：国家医保局通过大数据模型锁定有疑点的医疗机构后，再派出飞行检查组进行复查抽查。例如，通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万元。

4. 定点医疗机构自查自纠情况抽查复查：国家医保局对定点医疗机构的自查自纠情况进行抽查复查，发现部分医疗机构在自查自纠方面存在严重不到位的情况，涉及超标准收费、过度诊疗、分解收费、重复收费等违法违规行为。

这些违法违规行为对医保基金具体造成了多大的经济损失？

这些违法违规行为对医保基金造成了显著的经济损失。具体来说，7家医院涉及的违法违规金额总计近9000万元。此外，北京市中医医院延庆医院因重复收费和将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算，造成医保基金损失265801.55元。在新疆维吾尔自治区塔城市的一家药店，违法违规使用医保基金金额为49129.30元。

在处理这些违法违规医疗机构时，国家医保局采取了哪些具体的处罚措施？

国家医保局在处理违法违规医疗机构时采取了多种具体的处罚措施，包括：

1. 行政处罚：对存在违法违规行为的医疗机构进行罚款，并要求退回非法使用的医保基金。例如，天津市医保局对十家定点医疗机构进行了行政处罚，罚款金额从17793.93元至1657141.50元不等。

2. 解除医保服务协议：对违规严重的医疗机构解除医保服务协议，追回大量违规使用的医保基金。例如，唐河康益医院被追回44.72万元，唐河天佑医院被追回39.5万元。

3. 吊销执照和没收违法所得：卫生健康部门对涉事医疗机构进行严厉的行政处罚，如吊销《医疗机构执业许可证》、没收违法所得、对医护人员实施停止执业活动等，并处以高额罚金。

4. 记分制度：对有医保违法违规行为的相关医务人员进行记分，累计达到一定分值后，将被中止或终止医保支付资格和医保费用结算。

5. 公开曝光：对违法违规问题屡犯屡改、拒不整改的机构依法依规从严从重处理，并公开曝光。

6. 停止服务和行政处分：对无资质开展诊疗的机构停止服务，并对医疗机构负责人进行行政处分。例如，黑龙江齐齐哈尔市富裕县卫健委对塔哈镇卫生院的中医康复科下达了停止服务的通知，并对医疗机构负责人作出停职半年的行政处分。

如何改进现有的医疗保障制度，以防止类似违法违规行为的发生？

为了改进现有的医疗保障制度，以防止类似违法违规行为的发生，可以从以下几个方面入手：

1. 加强监管和法律法规建设：

• 完善医保基金监管法规，细化违规行为认定标准，提高违法成本。

• 制定和完善基本医疗保障的相关法律，提高其法律效力。

• 建立健全医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。

2. 优化医保支付方式：

• 推行按病种付费、按人头付费等多元化支付方式，减少医疗机构通过虚构诊疗项目等方式骗取医保资金的动力。

• 改革医生薪酬制度，探索实施体现医生技术劳务价值的薪酬制度，减少医生因经济压力而产生的过度医疗倾向。

3. 强化内部管理和培训：

• 强化医疗机构内部管理，建立健全内部审计机制，定期开展医保基金使用自查，严防违规行为。

• 加强对医务人员的医保政策培训，提升其合法合规使用医保基金的意识。

4. 公众参与和社会监督：

• 鼓励公众参与医保基金使用的监督，通过公开透明的信息披露，提升医保基金使用的社会公信力。

• 加强对医院和医生的职业道德和职业素养教育，确保他们严格遵守医疗保险制度的相关规定。

5. 建立举报机制：

• 建立健全的举报机制，鼓励群众举报违法违规行为，形成全社会共同监督的良好氛围。

6. 完善医疗保障公共管理服务：

• 完善区域医疗资源规划配置，引导合理配置，严控超常超量配备。

• 规范医疗机构和医务人员诊疗行为，建立处方点评制度，推行处方点评制度。