閱讀筆耕｜正確理解禾馨「假診斷證明」詐保事件

最近熱度很高的 禾馨婦產科「假診斷證明書」詐保 新聞，不只看熱鬧，更要看門道。趁此機會，聊聊生小孩與保險之間的關聯。

■ 釐清兩觀念

進入討論前，有兩件事得先釐清：

1・是保險中的醫療險

保險種類多元，本案牽涉的險種是「醫療險」（涵蓋住院、手術、實支實付⋯⋯）；另一種與生小孩相關的險種是「婦女險」，只問平安出生，不問接生方式，報好戶口就可以申請一筆「生育津貼」，屬於獎勵性質。

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2・發生前投保才算數

保險要在事情發生「前」投保才算數，不難理解，因此得在當胎「懷孕前」規劃完成才穩妥。

一定有人想問：「初期，已懷孕卻不知情，何解？」這牽涉到心證，太難。實務上是看白紙黑字，也就是第一次去婦產科，被醫生確認已懷孕有診斷紀錄（健保卡／媽媽手冊）的那一日為分水嶺。

然又有人想問：「只用驗孕棒（或其它徵兆），懷疑已懷孕，尚未看醫生，何解？」 一來是只要不說，二來是煙滅證據，三來這「感覺」未必準確，通通又回到心證，太難。還是回歸到上一段的「科學」來做定奪。

■ 生小孩與醫療險，三情況

有三種可能情況，迎來小孩的呱呱墜地：

1・自然分娩

必須明白，自然分娩不是病（很重要，請默念三次），既然不是「病」，故不在醫療險保障範圍內，無法給付。

而自然分娩的相反是（人為施行）剖腹產手術，接下來詳談。

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2・自願性剖腹產

不管是因為怕痛，還是配合算命仙給定的良辰吉時，都可通稱為「自願性」剖腹產，說得文鄒鄒些，此乃「非必要」的醫療行為，不予理賠。

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3・病因性剖腹產

承前所述，故必須是醫療行為「必要」之剖腹產，才能夠獲得理賠；起一個易懂的說法，稱做「病因性」剖腹產，常聽見的如胎位不正、臍帶繞頸⋯⋯不妨從 保險發展中心資料庫 打撈對應條款，見於「除外的除外」段落，參考如下：

協助大家回顧，也把上述所有探討，濃縮成一張投影片，分享之。

■ 尾聲：如何看待禾馨詐保案

有了以上背景知識，讓我們來打假求真。

所謂的「假」，應是指客戶明明施行「自願性（非必要醫療行為）」剖腹產手術，卻沒有被如實記載，反而被置換為「病因性（必要醫療行為）」剖腹產手術，只要在病歷與診斷書上換一種表述方式，舉手之勞，便成另類的「真」。

原因是診所為了衝業績？抑或是受不住客戶施壓／懇求？不多做臆測，可以確定的是，禾馨詐保事件只反映此現象的冰山一角。

本文可以單純視為一篇科普就好。

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